Městský úřad Luhačovice 
odbor životního prostředí                      vodoprávní úřad
nám. 28. října 543                                            PSČ 763 26

Žádost o povolení k užívání vodních děl
[§ 15 vodního zákona a § 76 a násl. zákona č. 50/1976 Sb.]
1.	Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení  ……. .................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu .........................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
IČO2) nebo obdobný údaj / Datum narození   ............................
CZ-NACE3) ............................
Telefon .....................................
E-mail ...................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:    ano    ne
1.a  Žadatel jedná   
	samostatně     
	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
2.	Základní údaje o stavbě
Název stavby	..........................................................
Stavební povolení (popřípadě změna stavby před jejím dokončením)
•	rozhodnutí	č.j.:  ................................... ze dne  .............
•	vydáno (úřad)	........................................................
Předpokládaný termín dokončení stavby	...............
Termín úplného vyklizení staveniště a dokončení úprav okolí stavby	...............
Zkušební provoz (nehodící se škrtněte)	ANO / NE
•	doba jeho trvání	...............

3.	Údaje o místu stavby
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní čísla pozemků podle katastru nemovitostí	..................................
Přímé určení polohy (souřadnice)4)	X	................	Y	................

4.	Provozovatel vodního díla (pokud je znám)
Název nebo obchodní firma / Jméno, popřípadě jména, příjmení  ……..................
Sídlo / Adresa místa trvalého (přechodného) pobytu ...................................
IČO2) / Datum narození	............................
CZ-NACE3)	............................
Telefon	............................

5.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi.

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa 	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)
	(jméno, příjmení, funkce)

Upozornění

Vlastník kanalizace je povinen před podáním návrhu na kolaudaci stavby kanalizace předložit vodoprávnímu úřadu kanalizační řád ke schválení5).

Přílohy

1.	Zaměření skutečného provedení stavby, a to v případech, kdy se nepředkládá geometrický plán (pozn. u podzemních sítí technického vybavení ještě před jejich zakrytím), včetně polohopisných souřadnic X, Y v systému JTSK. S výjimkou domovní čistírny odpadních vod, studny nebo jiného vodního díla potřebného k odběru podzemních vod pro potřeby jednotlivých občanů (domácností).
2.	Geometrický plán (pokud je stavba předmětem evidence v katastru nemovitostí).
3.	Doklady, jimiž bylo podmíněno vydání stavebního povolení nebo jejichž doložení ke kolaudaci bylo uloženo rozhodnutím podle vodního zákona.
4.		Doklad o jednání se správními orgány, pokud byla předem o stavbě vedena, a rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů vyžadovaná zvláštními předpisy6) včetně dokladů o splnění požadavků na ochranu zdravých životních podmínek.
5.	Popis a zdůvodnění provedených odchylek od územního rozhodnutí a stavebního povolení.
6.	Doklad, že se nový vlastník stavby stal právním nástupcem původního stavebníka, došlo-li v průběhu výstavby ke změně stavebníka.
7.	Kopie povolení stavby vodního díla, pokud bylo v minulosti vydáno jiným úřadem než vodoprávním úřadem dnes příslušným k vydání kolaudačního rozhodnutí.
8.		Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

K ústnímu jednání spojenému s místním šetřením se předkládají7)

9.	Doklad o vytýčení stavby (vytyčovací protokol, vytyčovací výkres).
10.		Doklady o výsledcích předepsaných zkoušek a měření a o způsobilosti provozních zařízení k plynulému a bezpečnému provozu, vyhodnocení zkušebního provozu8), pokud musel být prováděn, popřípadě zprávu o výsledku komplexního vyzkoušení.
11.		Projektová dokumentace ověřená stavebním úřadem ve stavebním řízení nebo při povolení změny stavby před jejím dokončením.
12.	Výkresy s vyznačením změn, ke kterým došlo během provádění stavby. Tyto změny mohou být na základě kolaudačního rozhodnutí vyznačeny v projektové dokumentaci ověřené stavebním úřadem ve stavebním řízení, pokud řízení o nich stavební úřad spojil s kolaudačním řízením.
13.	Zápis o předání a převzetí stavby, pokud byl sepsán.
14.		Doklady o ověření požadovaných vlastností výrobků9) a další doklady stanovené v podmínkách stavebního povolení.

Vysvětlivky

1)	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být rozhodnutí vydáno. V případě
•	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popřípadě jiná adresa pro doručování, IČO2) nebo obdobný údaj a CZ-NACE3);
•	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, popřípadě dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osobě nebo jí provozovanému druhu podnikání, IČO2), adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popřípadě jiná adresa pro doručování a  CZ-NACE3); 
•	fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
2)	IČO – identifikační číslo osoby – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31.12.2011 se uvádí                       IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů). 
3)	CZ-NACE – číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
4)	Souřadnice X, Y – souřadnice X, Y označují polohopisnou složku v souřadnicovém systému S–JTSK. Vzhledem k tomu, že se jedná o definiční body specifické pro vodní díla, je nutné přijmout následující pravidla:
•	objekty ležících mimo vodní tok – bod umístěný poblíž středu vodního díla (např. studna, vodní elektrárna, vodojem);
•	objekty ležící napříč vodním tokem nebo napříč údolím průsečík osy objektu a osy toku (osy údolí) (např. osa koruny hráze a osa vodního toku u vzdouvacích nebo akumulačních objektů, hrází odkališť);
•	liniové stavby – bod umístěný
o	na začátku vodního díla (např. vodních děl – staveb kanalizačních stok a kanalizačních objektů včetně čistíren odpadních vod), který je nejvzdálenějším bodem od místa vypouštění, resp. výtoku odpadní (dešťové) vody,
o	na konci vodního díla (např. u vodních děl – staveb vodovodních řadů a vodárenských objektů včetně úpraven vody), který je nejvzdálenějším bodem od místa odběru vody, resp. vtoku vody do vodovodu; 
•	soubory objektů – bod umístěný poblíž středu území vzniklého ohraničením rozptýlených objektů;
•	místo vztažené k břehové čáře – průsečík osy objektu a břehové čáry (místo odběru, vypouštění).
5)	§ 14 odst. 3 zákona č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů. 
6) 	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.
7)	§ 31 vyhlášky č. 132/1998 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení stavebního zákona, ve znění pozdějších předpisů.
8)	§ 84 zákona č. 50/1976 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů.
9) 	§ 47 zákona č. 50/1976 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů.